Professoriluento | Risto Tertti

Ilman munuaisia voi elää.

Aina ei ole ollut näin. Elämäkerroista ja muistelmista voimme lukea, että vielä 1900-luvulla muuten hyväkuntoiset nuoretkin ihmiset menehtyivät vaikeiden munuaissairauksien vietyä munuaistoiminnan.

Jörn Donnerin isä, tutkimusmatkailija ja kielimies Kai Donner menehtyi vuonna 1935 munuaissairauteen 46-vuotiaana.

Säveltäjä, Radion sinfoniaorkesterin ylikapellimestari Nils-Eric Fougstedt, Katariina ja Munkkiniemen kreivin kuuluisan romanssin säveltäjä, kuoli 50-vuotiaana, kesken aktiivisimman uransa, pitkäaikaiseen munuaissairauteen vuonna 1961, voi sanoa melkein dialyysihoitojen ja elinsiirtotoiminnan aloittamisen aattona.

Jos Venäjän tsaari Aleksanteri III ei olisi menehtynyt ennen aikojaan munuaissairauteen vuonna 1894 49-vuotiaana, hänen vähemmän kyvykäs poikansa Nikolai II ei olisi joutunut astumaan tehtäväänsä kesken vaikean sisäpoliittisen tilanteen, tilanteen, joka johti lopulta yhteiskunnan romahtamiseen ja vallankumoukseen.

Jos mennään edelleen taaksepäin historiassa, monet muistavat Mozartin 35-vuotiaana säveltämässä viimeisillä voimillaan sielunmessua, joka jäi kesken. Mozart luuli tulleensa myrkytetyksi, mutta monet lääketieteen historioitsijat ajattelevat, että hänellä oli pitkälliseen munuaissairauteen liittyvä loppuvaiheen ureeminen myrkytystila.

Munuaisten toiminnassa reservit ovat suuret, ja lääke- ja ruokavaliohoidolla pärjätään yleensä, kunnes munuaistoiminnasta on menetetty yli 90 %. Tällöin on kyse nk. loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnasta eli terminaaliuremiasta.

Kun potilas menetti munuaistoimintansa, ennuste oli lohduton ennen dialyysihoidon kehittämistä. Vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat menehtyivät elimistön korkeiden kaliumpitoisuuksien aiheuttamiin rytmihäiriöihin, nestelastin aiheuttamaan keuhkopöhöön tai elimistöön kertyvien haitallisten aineenvaihduntatuotteiden aiheuttamaan myrkytykseen, uremiaan, jolloin lopussa ilmaantuivat kouristukset, kooma ja kuolema. Potilaan ainoa toivo oli, että hänen munuaisensa jotenkin itsestään toipuisivat, ennen kuin hän kuolee uremian aiheuttamiin ongelmiin.

Potilaita pystyttiin jossain määrin hoitamaan vähäkaliumisella ruokavaliolla, ja nesteiden kertymistä voitiin hoitaa nesteiden saantia rajoittamalla tai poistamalla nestettä hikoiluttamalla.

Kroonisilla munuaissairauksilla on valitettavasti usein taipumus vaikeutua hoidosta huolimatta, ja jo kehittynyttä kroonista munuaisten vajaatoimintaa ei yleensä pystytä parantamaan. Alussa kertomani esimerkit historiasta liittyivät juuri krooniseen munuaisten vajaatoimintaan.

Äkillinen munuaisten vajaatoiminta saattaa kehittyä esimerkiksi lihasten murskavammojen, verenvuodon tai kuivumisen seurauksena tai esimerkiksi tiettyjen lääkkeiden tai sienten aiheuttamissa myrkytyksissä. Monesti nämä paranevat päivien tai viikkojen aikana, kunhan huolehditaan siitä, että potilas ei kuole munuaisten vajaatoimintaan.

Ennen kuin dialyysihoito päästiin aloittamaan, tarvittiin yli sadan vuoden ajan kemistien, insinöörien ja lääkäreiden ponnisteluja, yrityksiä ja erehdyksiä. 50-luvun lopulla aika alkoi olla kypsä dialyysihoidon eli keinomunuaishoidon rutiininomaiselle käytölle.

Ratkaiseva edistysaskel oli idea puoliläpäisevästä kalvosta, jossa potilaan veri on kalvon toisella puolella ja sopivaksi säädetty suolaliuos, dialyysineste, kalvon toisella puolella. Tällöin ureemiset toksiinit poistuvat verestä kalvon läpi dialyysinesteeseen, ja tarvittava nesteenpoisto saadaan aikaan säätämällä paine-ero veren ja dialyysinesteen välille.

Alkuun puoliläpäisevänä kalvona käytettiin muun muassa makkarankuoriin tarkoitettua selluloosaa. Ensimmäiset laitteet olivat suuria ja kömpelöitä. Sittemmin laitteet ovat kehittyneet, ja niihin on tullut tarkkaa pumppu- ja monitorointitekniikkaa. Synteettiset materiaalit ovat korvanneet makkarankuoren puoliläpäisevänä kalvona.

Potilaan verisuoniin pistetään kaksi kanyyliä, joista toisen kautta otetaan veri kiertämään laitteistossa ja toisen kautta palautetaan puhdistunut veri potilaaseen. Tätä hoitomuotoa kutsutaan hemodialyysihoidoksi. Tyypillisesti hemodialyysiä toteutetaan nykyään joka toinen päivä 4-5 tuntia kerrallaan.

Samaan aikaan kehittyi myös toinen edelleen käytössä oleva dialyysitekniikka, jossa puoliläpäisevänä rakenteena toimii potilaan oma vatsaontelo. Puhutaan vatsakalvodialyysihoidosta eli peritoneaalidialyysihoidosta.

Lisäksi samoihin aikoihin tehtiin merkittäviä keksintöjä, jotka johtivat siihen, että osa munuaistoiminnan menettäneistä voi saada munuaisensiirron, joko aivokuolleelta luovuttajalta tai terveen luovuttajan toisen munuaisen. Kaikille munuaistoiminnan menettäneille munuaisensiirtoa ei voida tehdä. Syynä ovat perussairauksista johtuvat riskit leikkauksen ja erityisesti sitä seuraavan hyljinnänestolääkityksen suhteen. Oikein valituille potilaille munuaisensiirto kuitenkin tarjoaa usein dialyysihoitoa paremman elämänlaadun ja ennusteen.

Dialyysihoitoja ja munuaisensiirtoa kutsutaan yhteisnimityksellä munuaiskorvaushoito. Dialyysihoidon tarina alkaa Suomessa vuonna 1961, ja ensimmäinen munuaisensiirto tehtiin Suomessa vuonna 1964.

Otsikkonani on ”Dialyysihoidon menestystarina”. Jos katsotaan dialyysihoidossa olevien potilaiden määriä, voidaan todeta, että ainakin siitä näkökulmasta dialyysihoito on ollut menestys.

Munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden määrä jatkaa edelleen kasvuaan. Syynä on väestön ikääntyminen sekä ylipainon, diabeteksen ja verenpainetaudin yleistyminen. Tänä päivänä tavallisin syy menettää munuaistoiminta onkin diabeteksen aiheuttama munuaissairaus.

Potilaiden ennuste on vuosien mittaan parantunut sekä perussairauksien, etenkin sydän- ja verisuonisairauksien, hoidon kehittymisen ansiosta, mutta myös dialyysihoidon teknisten parannusten vuoksi. Muun muassa mahdollisuus omatoimisiin hoitomuotoihin, vatsakalvodialyysiin ja kotihemodialyysiin, on parantanut elämänlaatua.

Dialyysihoitoa pystytään tarjoamaan suurelle osalle loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista. Se on potilaille kuitenkin melko kuormittavaa, ja dialyysihoidosta on usein syytä pidättäytyä, jos potilaalla on vakavan perussairauden vuoksi huono ennuste tai hänen yleistilansa on heikko, kuten monesti on tilanne esimerkiksi hyvin iäkkäillä potilailla.

Dialyysihoidon perussysteemit ovat samat kuin aiemminkin. Vaikka monille potilaille voidaan dialyysihoidossa tarjota vuosia tai jopa vuosikymmeniä laadukasta elämää, kokonaisuutena dialyysipotilaiden elinajan ennuste on selvästi huonompi kuin samanikäisessä väestössä muuten. Syinä ovat potilaiden muut perussairaudet kuten diabetes, verenpainetauti ja valtimonkovettumasairaus, sekä infektiot, mutta munuaisten vajaatoimintaan itsessään näyttää liittyvän lisääntynyt riski sairastua ja kuolla sydän- ja verisuonitapahtumiin.

Dialyysihoito ei tässä mielessä pysty täysin korvaamaan terveiden omien munuaisten toimintaa. Dialyysipotilailla esimerkiksi tavallisten sepelvaltimotaudin riskitekijöiden merkitys ei ole yhtä yksiselitteinen kuin jos munuaistoiminta on normaali, eikä esimerkiksi kolesterolilääkityksestä saada tavanomaista ennustehyötyä. Omissa tutkimuksissamme kuten myös muualla tehdyissä tutkimuksissa on todettu muita, erityisesti dialyysipotilaille ominaisia kardiovaskulaarisia löydöksiä, jotka liittyvät huonompaan ennusteeseen. Huonomman ennusteen osoittamisesta tuntuu kuitenkin olevan pitkä tie siihen, että riskissä olevia dialyysipotilaita pystytään auttamaan.

Mitä tulevaisuus tuo tullessaan?

Viime vuosien kehitys munuaisensiirtorintamalla on mahdollistanut aiempaa useammille dialyysipotilaille mahdollisuuden päästä irti dialyysihoidosta.

Parasta hoitoa monissa sairauksissa on ennaltaehkäisy. Niin myös munuaissairauksissa. Jos ylipainoon liittyvää tyypin 2 diabetesta pystytään ehkäisemään ennalta ja diabetekseen tai verenpainetautiin jo sairastuneita potilaita pystytään hoitamaan hyvin heti alusta alkaen, moni loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintatapaus liitännäisongelmineen voidaan välttää.

Dialyysihoito on kallista, ja kustannukset ovat rikkaissa maissakin yhteiskunnalle merkittävä taakka. Maailmanlaajuisesti dialyysihoidon tasapuolinen saatavuus on ja tulee olemaan haaste.

On toivottavaa ja todennäköistäkin, että biotekniikan kehitys tulee tuomaan käyttöön taloudellisesti kestäviä ratkaisuja, esimerkiksi pieniä, mukana kuljetettavia systeemeitä, jotka entistä paremmin muistuttavat oikeiden, omien munuaisten toimintaa. Uudet ja paremmat lääkkeet taas tulevat toivottavasti entistä paremmin estämään munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä ja vaikeutumista.

Alussa kertomani esimerkit olivat ajalta, jolloin dialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa ei ollut saatavilla. Tällä hetkellä dialyysipotilaita on Suomessa noin 2000 ja munuaisensiirron saaneita yli 3000, ja potilasmäärät kasvavat edelleen, ennusteiden mukaan vielä vuosikymmeniä. Näin ajatellen dialyysihoito on ollut menestystarina, josta toisaalta voimme olla tyytyväisiä mutta jossa toivottavasti tulemme näkemään uusia myönteisiä käänteitä munuaispotilaiden parhaaksi.