Professoriluento | Teijo Saari

Me kaikki tiedämme, mitä kipu on, mutta kunkin meidän kokemuksemme kivusta on ainutlaatuinen. Olen usein työssäni miettinyt, miksi samanlaisessa nukutuksessa tehdyn samanlaisen leikkauksen jälkeen yksi potilas tarvitsee valtavasti kipulääkettä ilman että kipu kunnolla laantuu, kun taas toinen on lähes kivuton ja tarvitsee hyvin vähän kipulääkettä.

Anestesiologia on lääketieteen erikoisala, jonka osa-alueisiin kuuluu anestesia, kivunhoito, tehohoito ja ensihoito. Lyhyesti voidaan todeta, että anestesiologin tärkein päämäärä on pyrkimys säilyttää tai palauttaa elimistön sisäinen tasapaino eli homeostaasi. Myös kivunhoitoa voidaan ajatella homeostaasin näkökulmasta, sillä pyrkimys kivun hyvään hoitoon tähtää kipujärjestelmän aktiivisuuden vaimentamiseen. Kivun hoito poikkeaa kuitenkin monella tapaa anestesiologin muusta työstä, sillä kipu on subjektiivinen ja monen tekijän yhteisvaikutuksena syntyvä kokemus.

Kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen äskettäin lanseeraamassa uudessa määritelmässä tärkein sisältö kerrotaan nyt määritelmän lisänä julkaistuista kuudessa näkökulmassa, jotka
tarkentavat ja selventävät määritelmää. Nämä kivun teesit pitävät sisällä näkökulmat kivun subjektiivisuuteen, joka edelleen muotoutuu sekä biologisten että psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksessa. Mukana on myös elämänkokemus, joka otetaan mukaan korostuneesti kipukokemusta muokkaavaksi tekijäksi. Elämänkokemuksen alleviivaaminen korostaa muistin merkitystä kivun kokemiseen: voidaankin todeta, että huonosti hoidettu kipu jättää muistijäljen, joka vaikuttaa seuraavan kivuliaan tapahtuman kokemiseen. Kivun määritelmää täsmentävät teesit korostavat vielä yksilön omaa käsitystä kivusta, tunnustaa sen haitalliset vaikutukset toimintakykyyn ja hyvinvointiimme ja tunnistaa sanallisen kommunikaation rajallisuuden kivun ilmaisemisessa.

On mielenkiintoista havaita, että kaikki kuusi teesiä korostavat kivun kokemuksellista ja subjektiivista luonnetta. Lähtökohtaisesti voisi ajatella, että olemme lääketieteen ammattilaisina varsin surkeissa lähtökuopissa hoitamaan kipua saatuamme neurobiologiaan pohjautuvan koulutuksen kivun luonteesta, mutta viime aikoina julkaistu ammattikirjallisuus osoittaa, että näkökulma on laventunut ja moderni neurotiede on tullut jäädäkseen myös
kivuntutkimukseen.

Kroonisella kivulla tarkoitetaan kipua, joka kestää tai esiintyy yli kolmen kuukauden ajan. Tiedämme yli miljoonan suomalaisen kärsivän vuosittain kroonisesta kivusta, ja sen taloudelliset vaikutukset ovat huomattavat. Leikkausten jälkeen esiintyvä kipu paranee normaalisti muutamien päivien tai viikkojen kuluessa, mutta syistä, joita emme tällä hetkellä täysin tiedä, kipu pitkittyy osalla potilaista. Leikkaukseen liittyvä kova akuutti kipu on vahva riskitekijä kroonisen kivun kehittymiselle. Voimakkaan akuutin leikkauskivun hoito on ensiarvoisen tärkeää kroonisen kivun ehkäisyssä, sillä leikkauksen jälkeisen kivunhoidon epäonnistumisen tiedetään edelleen lisäävän riskiä saada krooninen kiputila.

Opioidilääkkeet, kuten morfiini ovat edelleen tärkein lääkeaineryhmä kovan leikkauskivun hoidossa. Ne ovat hyvin tehokkaita, mutta niiden käyttöön liittyy useita vakavia haittoja.
Opioidien käyttö on lisääntynyt tällä vuosituhannella moninkertaiseksi, ja tutkimukset osoittavat, että opioidien pitkittynyt käyttö on yhteydessä kivun kroonistumiseen. Meillä onkin tarve täsmällisemmälle kivunhoidolle leikkauksenjälkeisen akuutin kivun hoidossa. Tähän pääsemiseksi meidän pitää selvittää, mistä johtuvat suuri yksilöiden välinen vaihtelu opioidilääkityksen tehossa ja mitkä tekijät johtavat leikkausta seuraavan kroonisen kivun syntyyn.

Akuutin leikkauskivun kroonistuminen on monimutkainen prosessi, johon vaikuttavat leikkaukseen ja sen aikaiseen muuhun hoitoon liittyvät tekijät, sekä potilaasta yksilölliset ominaisuudet, kuten psykososiaaliset tekijät. Voimakas tai pitkittynyt akuutti kipu
stimuloi jatkuvasti keskushermostoa aiheuttaen siellä muutoksia. mistä seuraa kipuherkkyyttä myös leikkaushaavaa ympäröivällä terveellä alueella. Loogisesti ajatellen voisimme ehkäistä leikkauskivun kroonistumista estämällä keskushermoston herkistymistä kivulle eli sentraalista sensitisaatiota.

Nykykäsityksen mukaan ns. multimodaalinen kivunhoito on paras strategia mahdollisimman hyvin kivunhoidon tehon saavuttamiseksi. Tällä tarkoitetaan sitä, että yhdistetään monella eri mekanismilla kipua lievittäviä lääkeaineita ja muita kivunhoidon menetelmiä. Omat tutkimuksemme ovat osoittaneet ns. lisälääkkeiden eli adjuvanttien tehon pyrittäessä vähentämään opioidinkulutusta. Adjuvanttien optimaalisessa käytössä riittää kuitenkin vielä runsaasti selvitettävää. Yksittäisten lääkeaineiden vertailu ei ole juurikaan tuonut lisävaloa parhaimman kipulääkityksen löytämiselle, samoin aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, ettei yksittäisillä biologisilla tekijöillä, kuten perimän muutoksilla voida juurikaan selittää eroja kivunhoidon tehossa. On nähtävissä, että neurotieteellinen lähestymistapa kivun syiden
tutkimiseen vie meitä kohti parempaa ja kokonaisvaltaisempaa kivunhoitoa.

Ilmeistä on, ettemme löydä viisastenkiveä hyvälle kivunhoidolle pelkästään lääkehoitoa muokkaamalla. Jotta leikkauskivun kroonistumista voidaan ehkäistä, on tärkeää tunnistaa
ongelmallisen akuutin ja kroonisen kivun riskissä olevat potilaat jo ennen leikkausta ja keskittää invasiivisimmat kivunhoitomenetelmät juuri heille. Viimeaikaiset tutkimukset ovat
osoittaneet kivunhoidon olevan lopulta paljon muuta kuin lääkehoitoa. Tulevien tutkimusten tavoitteena tulee olla pyrkimys löytää potilaan arjesta nousevia kivun kokemiseen vaikuttavia
tekijöitä osaksi kivunhoidon suunnittelua, kuten unen määrä ja laatu, ruokailutottumukset ja emotionaalinen tila, muutamia mainitakseni. Koska kivun kokemiseen vaikuttavia tekijöitä
on lukuisia, pitää meidän luoda keinot kartoittaa ne jo ennen leikkauspäivää.

Kipukokemuksen tarkastelu yksilötasolla avaa ovia kivunhallintaan löytämällä yksilötasolla potilaan kivulle altistaneet, ja sitä ylläpitävät tekijät, jolloin niihin vaikuttamalla mahdollistamme myös kivun lieventymisen. Tulevaisuudessa kivunhoito mitä
todennäköisemmin perustuu lukuisien kroonista kipua ennustavien riskitekijöiden kartoittamiseen, ja hoidon yksilöllisempään suunnitteluun. Korkean riskin potilaat kutsutaan ajoissa ennen suunniteltua leikkausta preoperatiiviselle klinikalle anestesialääkärin tapaamiseen kivunhoidon yksilölliseen suunnitteluun. Leikkauskivun pitkittymisen kannalta
kriittiseen subakuuttiin vaiheeseen tarvitaan hoitopolku, jonka kautta kotiutumisvaiheessa erityisen voimakkaasta kivusta tai kotona pitkittyvästä leikkauksen jälkeisestä kivusta kärsivät potilaat voidaan ohjata seurantaa ja hoitoa varten. On tärkeää huomata, ettei kipupotilaan kokonaisvaltaista hoitoa ja hyvää hoitosuhdetta voi korvata millään lääkityksellä.