Professoriluento | Eriika Savontaus

”Oispa sellainen lääke, kun sitä ottaisi niin saisi syödä ihan mitä tahansa.”

Tämä ihmelääke on ehkä monelle mieleen tuleva toiveajatus lihavuuslääkkeestä. Tämän päivän yltäkylläisessä ympäristössä ja toisaalta laihuutta ihannoivassa ulkonäkökeskeisessä maailmassa, painon ja syömisen kanssa kamppailu on monelle tuttua. Lihavuus on monisyinen yhteiskunnallinen ilmiö, johon liittyy mm. lihavuutta edistävä elinympäristömme, lihavuuden terveysvaikutukset ja lihavuuteen liittyvä syrjintä. Se koskettaa monia, sillä Suomessa aikuisikäisestä väestöstä joka neljännellä on lihavuus.

Lääketieteessä lihavuus määritellään pitkäaikaissairaudeksi, jossa kehon rasvakudoksen määrä on liian suuri altistaen liitännäissairauksille. Tavallisia liitännäissairauksia ovat tyypin 2 diabetes, rasvamaksa, kohonnut kolesteroli ja verenpaine, jotka yhdessä nostavat sairastuvuutta sydän- ja verisuonisairauksiin. Myös muut tavalliset sairaudet kuten keuhkosairaudet uniapnea, astma ja keuhkoahtaumatauti, erilaiset tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet, psykiatriset sairaudet masennus ja ahdistus, tietyt syöpäsairaudet ja mm. lisääntymisterveyden ongelmat ovat huomattavasti yleisempiä lihavuudessa. Terveyteen liittyvän elämänlaadun tiedetään heikkenevän. On houkutteleva ajatus, että hoitamalla lihavuutta hyvin pystyisimme vähentämään tätä tautitaakkaa.

Lihavuuden hoidon perusta on pysyvä elämäntapamuutos. Syömistä vähentämällä paino kyllä useimmilla laskee.  Tämä voidaan saavuttaa monenlaisillakin ruokavalioilla ja jopa ihmedieeteillä. Saavutetun painon ylläpito on kuitenkin mahdotonta, jollei ruokavaliota pysty ylläpitämään pitkäaikaisesti. Vaikka elämäntapamuutoksen saa onnistumaan, tulee biologia vastaan. Lähtöpaino on nimittäin tasapainotila, jota elimistön säätelyjärjestelmä pyrkii ylläpitämään.

Paino määräytyy pituuden kaltaisesti geenien ja ympäristön vaikutuksesta. Samoin kuin muita elimistön tasapainotiloja, kuten verenpainetta tai lämpötilaa, elimistö pyrkii säilyttämään saavutettua painoa. Tarkemmin ottaen tasapainossa pidetään pitkäaikaisenergiavarastona toimivan rasvakudoksen määrää. Säätely ohjaa päivittäisiä syömisiä ja ravinnon hyväksikäyttöä elimistössä. Aivojen nälkäkeskus, mahasta vapautuva nälkähormoni, haju- ja makuaistit sekä ruuasta saatavaa mielihyvää säätelevä aivojen palkitsemiskeskus käynnistävät ja ylläpitävät syömistä. Aterian aikana vapautuvat kylläisyystekijät puolestaan päättävät syömisen. Merkitystä on myös tiedolla ja oppimisella: päivittäiset ateriat, niiden ajoitus ja koostumus muodostuvat opituksi tavaksi.

Painon säätelyn keskus on aivojen hypotalamus-nimisellä alueella, jossa painoa säätelevät kahdentyyppiset hermoradat. Painoa laskevat radat vähentävät syömistä ja lisäävät energian kulutusta, ja ne aktivoituvat painon noustessa. Painoa nostavat radat aktivoituvat rasvakudoksen määrän pienentyessä. Tämä johtaa ruokahalun lisääntymiseen: nälkähormonin määrä lisääntyy, kylläisyyden aistiminen vähenee, ruoan aiheuttama mielihyvä lisääntyy, ruoka tuoksuu ja maistuu houkuttelevammalta, ruoka on mielessä enemmän ja sen saamiksesi ollaan valmiita näkemään enemmän vaivaa. Samalla energiankulutus vähenee ja energian varastointi tehostuu. Painoa nostava säätelymekanismi on evoluution aikana kehittynyt erittäin tehokkaaksi aikoina, jolloin ravintoa on ollut heikosti saatavilla. Useat samansuuntaisesti vaikuttavat, päällekkäiset mekanismit ovat taanneet hengissä pysymisen ja riittävien energiavarastojen palautumisen, kun ruokaa taas on ollut saatavilla. Nykypäivänä nämä mekanismit toimivat lihavuuden hoidossa laihtumista ja painonhallintaa vastaan.

Tässä apuun tulevat lihavuuden muut hoitokeinot eli lääkkeet ja lihavuuskirurgia. Molemmilla vaikutetaan painon säätelytekijöihin niin, että ruokahalu vähenee, kylläisyys lisääntyy ja syöminen vähenee. Lihavuuskirurgian myötä syömisen aikana ruuansulatuskanavasta aivoihin lähtevät kylläisyysviestit vahvistuvat.  Lihavuuslääkkeet taas vaikuttavat suoraan aivoihin estämällä painon laskiessa aktivoituvia syömistä lisääviä hermoratoja, ja aktivoimalla syömistä vähentäviä, painoa laskevia ratoja. Näistä kirurgia on huomattavasti tehokkaampi hoitomuoto. Sillä saavutetaan keskimäärin 20-30 % painon lasku, kun tähän mennessä käytössä olleilla lihavuuslääkkeillä saavutetaan keskimäärin 5-10 % painonlasku verrattaessa noin 2 % laskuun lumelääkettä käyttäneillä vuoden seurannassa.

Melko vähäisen tehon lisäksi lihavuuslääkkeiden ongelmana ovat olleet haittavaikutukset. Useita lihavuuslääkkeitä, itseasiassa puolet Yhdysvalloissa käytössä olleista 17:sta lääkkeestä, on vedetty pois markkinoilta niiden aiheuttamien vakavien haittojen vuoksi. Miten lääkekehityksessä on epäonnistuttu näin? Yksi syy löytyy lääkkeiden vaikutusmekanismeista. Vanhemmat lääkkeet vaikuttavat aivojen välittäjäaineisiin, jotka eivät suoraan säätele ruokahalua vaan välillisesti muokkaavat syömistä sääteleviä mekanismeja. Tämän tyyppisessä vaikutuksessa on mahdollista, että muut välittäjäaineet korjaavat vaikutusta nettovastetta vähentäen. Haittoja puolestaan selittää se, että lääkkeiden kohdevälittäjäaineet osallistuvat myös muiden elimistön toimintojen säätelyyn. Useimmat vanhoista lääkkeistä eivät itseasiassa alun perin olekaan kehitetty lihavuuden vaan muiden sairauksien kuten masennuksen, epilepsian tai riippuvuuksien hoitoon. Kun niiden käyttöön on huomattu liittyvän painon laskua, on niistä pyritty kehittämään lihavuuslääkkeitä.  

Nykyaikaisessa lääkekehityksessä sen sijaan pyritään kehittämään täsmälääkkeitä, joilla vaikutetaan vain tautiprosessiin mutta ei muihin elimistön toimintoihin. Kehitystyö pohjaa perustutkimukseen, jolla selvitetään sairauden aiheuttavia mekanismeja ja etsitään kohdemolekyylejä, jotka liittyvät sairauden syntymekanismeihin. Lihavuuslääkkeiden kehittämisessä tämä tarkoittaa painon ja syömisen säätelymekanismien ja lihavuuden syiden tunnistamista. Tässä on edistytty merkittävästi vasta parina viime vuosikymmenenä. Ensimmäiset onnistumiset liittyivät yksittäisten geenivirheiden tunnistamiseen harvinaisen, vakavan lihavuuden syynä, ja näiden geenien tuottamiin proteiineihin vaikuttavien lääkkeiden kehittämiseen. Tavallinen lihavuus ei kuitenkin johdu yksittäisestä geenistä tai proteiinista, johon täsmälääke voitaisiin kehittää, vaan taustalla on lukuisia altistavia geenejä ja ympäristötekijöitä.

Syömisen säätelyn ymmärtäminen ja erityisesti lihavuuskirurgian vaikutusten selvittäminen on kuitenkin johtanut uusiin lääkkeisiin tavallisen lihavuuden hoitoon. Uudet lääkkeet vaikuttavat nimittäin suolistosta syömisen myötä vapautuvien ja lihavuuskirurgiassa lisääntyvien kylläisyystekijöiden kaltaisesti. Näiden lääkkeiden etuna on vähäisemmät haitat ja parempi teho. Pian käyttöön tulevalla uusimmalla lääkkeellä saavutetaan keskimäärin jo 15 % painonlasku. Lääkekehityksen loppuvaiheessa olevista, ihmisillä jo testattavista reilusta kymmenestä lääkkeestä valtaosa vaikuttaa kylläisyystekijöitä matkien. Tehokkaimmalta tässä vaiheessa vaikuttavat useamman kylläisyystekijän vaikutukset yhdistävät lääkkeet, mikä onkin loogista kun verrataan useisiin suolistohormoneihin vaikuttavaan lihavuuskirurgiaan. Niillä saavutettava yli 20 % painonlasku rupeaakin jo vertautumaan lihavuuskirurgian tehoon.

Tutkimuksen alla on myös täysin uusia vaikutusmekanismeja. Kiinnostavia ovat energian kulutusta lisäävät lääkeaihiot. Ne aktivoivat lämpöä tuottavaa ruskeaa rasvaa, mikä johtaa rasvasta saadun energian hukkaamiseen lämpönä. Toinen kiinnostava lääkekehitysalue on lihavuuteen liittyvän tulehduksen hoitaminen. Tulehdus on tärkeä tekijä liitännäissairauksien kehittymisessä. Se myös ylläpitäen painon nousua häiritessään painon säätelyjärjestelmää. Tulehdusta aiheuttaa lihavuudessa muokkautuvat suoliston mikrobit, jotka myös parantavat ravinnon energiatehokkuutta.

”Oispa sellainen lääke, kun sitä ottaisi niin saisi syödä ihan mitä tahansa” ei tosiaan ole realistinen haave, mutta ihan huono tilanne ei ole. Suomessa on nyt käytössä kolme, pian neljä lihavuuslääkettä ja lähivuosina ehkä useampiakin. Mitä tahansa ei voi syödä, mutta lääkkeiden avulla syömistä on helpompi hallita ja paino laskee. Lääkeviranomaisen myöntäessä uudelle lihavuuslääkkeelle myyntiluvan, on tutkimusnäyttöä lääkkeen lisäämästä laihtumisesta ilman vakavia haittoja vuoden seurannan aikana. Mitä muuta lihavuuslääkkeiltä voidaan ja pitäisi odottaa?

Lääkettä pitää voida käyttää pitkäaikaisesti, jopa elinikäisesti. Tiedetään, että lihavuuslääkkeen lopetuksen jälkeen paino lähtee nousemaan. Elimistö pyrkii edelleen palauttamaan sen alkuperäisen painon ja rasvavarastot. Lihavuuskirurgian vaikutus hiipuu alkuvuosina, mutta merkittävä painon lasku on säilynyt jopa 20 vuoden seurannassa. Säilyykö lääkkeiden teho vuosien ajan jää nähtäväksi.

Tarvitaan useita eri tavoilla vaikuttavia lihavuuslääkkeitä niin, että jokaiselle lääkehoitoa tarvitsevalle löytyy sopiva lääke. Vaste lihavuuslääkkeille ja niiden haitoille on yksilöllinen. Nykyisten lääkkeiden tutkimuksissa vaille vastetta on jäänyt huonoimmillaan jopa puolet potilaista. Lisäksi hoidon hankalien haittojen vuoksi keskeyttäneitä on ollut varsin paljon.

Lääkkeen tuottamasta painon laskusta on oltava hyötyä. Lihavuuden hoidon tavoitteena pelkkä painon lasku ei riitä, vaan lääkehoidon tulee ehkäistä ja hoitaa liitännäissairauksia, ja parantaa elämänlaatua. Lihavuuslääketutkimuksissa yleensä nähdään suotuisia vaikutuksia sokeri- ja rasva-arvoihin ja verenpaineeseen, mutta vielä ei ole tutkittu johtaako tämä sydän- ja verisuonisairauksien riskin pienenemiseen. Systemaattista näyttöä vaikutuksesta muihin lihavuuden liitännäissairauksiin ei myöskään vielä ole, eikä tiedetä voidaanko muiden hoitomuotojen vaikutuksia liitännäissairauksiin ja elämänlaatuun yleistää lääkehoitoon.

Lääkkeiden käytön pitää olla helppoa ja hinta kohtuullinen, niin että kaikkien hoitoa tarvitsevien on mahdollista hoitoon sitoutua. Uusimmat lääkkeet kun otetaan pistämällä, mikä on haastavaa, ja ne ovat melko kalliita. Näyttöä pitäisi saada myös lääkkeiden kustannusvaikuttavuudesta. Niihin käytettyjen yhteiskunnan varojen pitää säästää lihavuuden liitännäissairauksiin kuluvia varoja.

Nämä avoimet kysymykset ja haasteet sekä terveydenhuollossa tarvittavat muutokset hoitokäytänteissä, hidastavat aluksi uusien lihavuuslääkkeiden laajamittaista käyttöön ottoa. Lääkkeet tulevat kuitenkin jossain vaiheessa ratkaisevasti muuttamaan lihavuuden hoidon.