Professoriluento | Solja Niemelä

Päihdelääketieteen professorilla riittää työnsarkaa. Arviolta puoli miljoonaa suomalaista käyttää alkoholia yli riskirajojen. Alkoholin suhteen on myös valoisia näkymiä: kokonaiskulutuksemme on kääntynyt 2010-luvulta lähtien laskuun, eikä humalajuominen enää ”trendaa” nuorilla. Tämä on erittäin hyvä kehityssuunta; olemme osoittaneet, kuinka varhainen humalajuomisen aloitusikä, nuoruusiän toistuva humalajuominen ja kova viinapää lisäävät riskiä paitsi päihdeongelmille aikuisuudessa, myös ennen aikaisen kuoleman, itsemurhien ja yliannostusten vaaraa.

Nuorena aloitettu päihteidenkäyttö – päihteen laadusta riippumatta – häiritsee aivojen kypsymistä, mikä altistaa monenlaisille mielenterveysongelmille. Päihteiden käytön ja mielenterveyden häiriöiden väliset yhteydet ovat monimutkaisia: psyykkinen oireilu lisää päihdeongelmien riskiä ja päinvastoin. Varhaisista riskitekijöistä erityisesti lapsuusiän käytöshäiriöoireilu lisää myöhempien päihdeongelmien todennäköisyyttä. ADHD-nuorilla päihdeongelmien esiintyvyys on noin kolme kertaa verrattuna niihin, joilla ei ole ADHDta.  Nuoruusiän käytösongelmat yhdistettynä ADHD-oireiluun nostava riskiä entisestään.

Aivot muovautuvat ja kypsyvät kolmannelle vuosikymmenelle asti, joten aivoterveyden näkökulmasta erilaisten päihteiden tuomaa lisäkuormaa olisi hyvä minimoida myös täysi-ikäisyyden saavuttamisen jälkeen. Tämä on merkittävä haaste, koska elämänkaaren aikana päihdekäyttö on runsaimmillaan nimenomaan nuorilla aikuisilla ja päihdeongelmat tyypillisesti ilmaantuvat varhaisaikuisuudessa.

Alkoholin kokonaiskulutuksen lasku ei näy kuolinsyytilastoissa.  Päinvastoin, esimerkiksi alkoholimaksasairauksiin kuolleiden määrä on edelleen kasvussa. Yksi syy tähän on, että alkoholin kulutus on vahvasti keskittynyttä: kymmenesosa alkoholia käyttävistä juo puolet kaikesta kulutetusta alkoholista. Humalajuominen on edelleen yleistä yli viisikymppisillä, joiden nuoruusaikana reippaasti ryyppääminen oli sosiaalisesti hyväksyttävämpää. Myös ikääntyvien päihdeongelmat ovat yleistyneet.

Huumetilanne on nopeassa muutoksessa. Huumeita on saatavilla aiempaa enemmän. Esimerkiksi Tullin takavarikkotilastojen valossa huumausainetilanne Suomessa on pahentunut nopeasti. Huumeiden hankkiminen on helpottunut digitaalisten markkinoiden, kuten pikaviestisovellusten ja darknetin myötä. Huumeita voi helposti ostaa helposti ja nopeasti, jopa kotiinkuljetuksella tai pakettiautomaattiin toimitettuna – kuten mitä tahansa tavaraa nettikaupoista näinä päivinä. Verkon huumekauppa on tuonut huumeet saataville joka puolelle Suomea ja huumetilanne on pahentunut myös suurten asutuskeskusten ulkopuolella. Näin ollen ajatus siitä, että huumeiden saatavuus olisi vaikeaa ja käyttö meillä vain harvojen hommaa, ei pidä paikkaansa.

Huumeiden käyttö ja niihin liittyvät haitat ovat Suomessa moninkertaistuneet parin edeltävän vuosikymmenen aikana. Meillä käytetään huumeita enemmän kuin muissa Pohjoismaissa. Euroopan unionin alueella sijoitumme käyttötilastoissa lähemmäs listan kärkeä kuin loppupäätä. Kaikkiaan joka neljäs suomalaisaikuisista on joskus elämässään kokeillut jotain huumausainetta, yleisimmin kannabista. Yleisintä käyttö on alle kolmekymppisillä, joiden kannabiksen käyttö on nelinkertaistunut 20 vuodessa. Joka toinen heistä on joskus kokeillut kannabista ja joka kuudes on raportoi käyttöä edeltävän vuoden aikana.  Muutoksen vauhti on EU-maiden nopeinta. Nuorten asenteet kannabista kohtaan ovat aiempaa myönteisempiä, joten lienee epärealistista ajatella, että kannabiksen käyttö tulisi yhteiskunnassamme nykytilanteesta vähentymään – päinvastoin. 

Stimulanttipäihteiden, kuten amfetamiinin ja kokaiinin käytön yleistymisestä on viitteitä  kysely-, rekisteri- ja jätevesitutkimuksissa. Suomalaisten nuorten miesten amfetamiinin käyttöluvut ovat EU-maiden korkeimpia. Kokaiinin viikonloppuihin painottuva niin kutsuttu viihdekäyttö on lisääntynyt, mutta kokaiiniongelmaisia ei nähdä päihdehoidon piirissä. Rajuin muutos on nähtävissä vangeilla: kokaiinin ongelmakäyttäjien määrä on kolminkertaistunut 15 vuodessa ja neljä viidestä vangista raportoi kokaiinin käyttöä elinaikanaan. Eniten kokaiinin käyttöä raportoivat nuoret vangit. Jää nähtäväksi, näkyykö tämä muutos tulevaisuudessa laajemmin yhteiskunnassamme.

Muuntohuumeiden käyttöepidemiat herättävät toistuvaa huolta. Potenttien amfetamiinijohdannaisten, kuten tällä hetkellä suositun alfa-PVPn eli peukun käyttäjät ovat sekä psyykkisesti että fyysisesti tavanomaista huonokuntoisempia. Sama koskee muitakin muuntohuumeita, joiden vaikutukset voivat olla yllättäviä ja jopa henkeä uhkaavia. Hoitojärjestelmän pitäisi pystyä reagoimaan nopeasti päihdekentän ollessa jatkuvassa muutoksessa.

Suomessa suonensisäisesti huumeita käyttäviä on väestöön suhteutettuna enemmän kuin EU-maissa keskimäärin, noin prosentti väestöstä. Suonensisäisesti yleisimmät käytetyt päihteet Suomessa ovat amfetamiini ja buprenorfiinia.  Päihdeopioidien osalta Suomi on ollut kummajainen jo yli 20 vuotta. Siinä missä muualla maailmassa yleisin katuopioidi on edelleen heroiini, Suomessa heroiinia ei ole näkynyt sitten 2000-luvun alkuvuosien.  Huumekuolemat ovat tasaisesti lisääntyneet, taustalla on usean päihteen sekakäyttöä, tyypillisesti buprenorfiinia ja bentsodiatsepiineja. Suomessa vuosittain kuolee huumeyliannostuksiin noin kolmesataa henkilöä. Siis lentokoneellinen ihmisiä, jossa joka kolmas on alle 25-vuotias. Nuorten osuus yliannostuskuolemista on Euroopan korkeimpia. Kyse on kansallisesta hätätilasta.

Psykoosi on vakava mielentilan häiriö, jossa ihmisen todellisuudentaju heikkenee. Se voi ilmetä harhoina tai harhaluuloina. Psykoosi voi olla lyhytkestoinen, mutta kyse voi olla psykoosisairaudesta, kuten skitsofreniasta, joka tyypillisesti puhkeaa nuorella aikuisiällä. Tällöin psykoottiset oireet kestävät vähintään kuukauden. Lisäksi sairauden täytyy vaikuttaa merkittävästi toimintakykyyn, esimerkiksi sosiaalisissa suhteissa tai arjen hallinnassa.

Psykoosisairauksien tarkkaa syytä ei tunneta, mutta sen taustalla on useita riskitekijöitä. Näitä ovat perinnöllinen alttius, sekä erilaiset ympäristötekijät, kuten päihteiden käyttö nuoruusiällä. Tutkimuksissamme olemme havainneet, että teini-iän kannabiksen käyttö, tupakointi ja imppaaminen lisäävät psykoosiin sairastumisen todennäköisyyttä riippumatta muista tekijöistä, kuten vanhemman psykoosisairaudesta. Suurin psykoosiin sairastumisen ilmaantuvuus havaittiin henkilöillä, jolla oli nuoruudessa sekä psykoottispiirteisiä kokemuksia että kannabiksen käyttöä.

Päihdeongelmat ovat hyvin yleisiä psykoosisairauksia sairastavilla. Vähintään kolmasosa psykoosia sairastavista kärsii samanaikaisesti myös päihdeongelmista. Yleisin on alkoholin käyttöhäiriö, mutta nuoremmilla psykoosia sairastavilla esiintyy enenevissä määrin huumeiden, erityisesti kannabiksen ongelmakäyttöä. On alustavaa viitettä siitä, että skitsofrenian ilmaantuvuus olisi nousussa. Tämä vaikuttaisi olevan yhteydessä paitsi kannabisongelmien yleistymiseen, myös aiempaa potentimman kannabiksen saatavuuteen. Päihdekannabiksen sisältämä THC on erittäin haitallinen aine kehittyville aivoille. 

Kahdella kolmesta päihdeongelmansa takia sote-palveluissa asioivista on myös mielenterveysongelmia.  Myös psykoosisairaudet ovat yleisiä päihdepalveluita käyttävillä. Esimerkiksi Turun seudulla arviolta jopa joka kuudes opioidikorvaushoidossa olevista on sairastunut psykoosiin. Vertailun vuoksi, yleisväestötasolla tarkasteltuna psykoosiin sairastuu elinaikanaan noin kolmesta neljään henkilöä sadasta. 

Päihteiden käyttö voi lyhyellä aikavälillä lievittää psykoosisairauteen liittyviä vaikeita tuntemuksia. Tämä voi johtaa noidankehään, jossa päihteet hetkellisesti helpottavat oloa, mutta pitkällä aikavälillä ne pahentavat vointia. Päihteiden käyttö voi pahentaa psykoosisairauden oireita, lisätä aggressiivisuutta, itsetuhoisuutta, vaikeuttaa hoitoon sitoutumista ja lisätä sairaalajaksojen tarvetta, heikentää arjen toimintakykyä, aiheuttaa asunnottomuutta, lisätä riskiä joutua väkivallan uhriksi -- puhumattakaan henkilölle itselleen koituvasta kärsimyksestä ja läheisille koituvasta taakasta. Päihdeongelmista kärsivien psykoosia sairastavien ennuste on merkittävästi muuta väestöä heikompi ei-luonnollisten kuolinsyiden kuten itsemurhien ja tapaturmaisten yliannostuskuolemien takia. Nämä kuolemat ovat täysin ennaltaehkäistävissä.

Päihdepsykoosi on diagnoosiluokituksissa määritelty päihdekäytön laukaisemaksi lyhytkestoiseksi tilaksi, joka väistyy päihdekäytön lopettamisen jälkeen. Rekisteritutkimustemme pohjalta arvioiden uusien päihdepsykoosien ilmaantuvuus on noin 9-14 tapausta 100 000 henkeä kohden. Kannabispsykoosien ilmaantuvuus on lisääntynyt, alkoholipsykoosien määrä on laskenut. Merkittävä osa päihdepsykooseista liittyy päihteiden sekakäyttöön.

Tarkkaa kestoa päihdepsykoosille ei ole määritelty, mutta rajana on pidetty yhtä kuukautta.  Jos psykoosi kestää tätä pitempään, ajatellaan, että kyseessä on psykoosisairaus, kuten skitsofrenia. Eri tautiluokitusten välillä tosin on tulkintaeroja siitä, luokitellaanko päihdepsykoosi päihde- vai psykoosikategoriaan. Suomessakin käytössä oleva ICD-järjestelmä luokittelee päihdepsykoosit päihdekategoriaan, siinä missä pohjois-amerikkalaisen DSM-luokituksen mukaan kyse on psykoosisairaudesta. Ristiriitaisuus diagnoosijärjestelmien välillä alleviivaa sitä, kuinka empiriaan perustuva ymmärrys päihdepsykooseista on sangen ohutta. Tutkittua tietoa päihdepsykoosien riskitekijöistä, taudinkulusta, hoidosta ja ennusteesta on hämmentävän vähän. Päihdepsykoosien hoitoon ei toistaiseksi ole olemassa näyttöön perustuvia hoitosuosituksia. Syynä tähän lienee se, että päihdepsykoosien on ajateltu menevän ohi itsekseen, eikä niiden hoitoon ole panostettu samaan tapaan kuin niin sanottujen varsinaisten psykoosisairauksien suhteen. Päihdepsykooseihin sairastuneita on myös vaikeaa rekrytoida seurantatutkimuksiin.

Rekisteripohjaisten tietolähteiden avulla voidaan tehdä isoilla aineistoilla laadukasta havainnoivaa tutkimusta, jonka antaa uutta tietoa tästä muuten vaikeasti tavoitettavasta potilasryhmästä. Pohjoismaiset rekisteritutkimukset ovat osoittaneet, että päihdepsykoosien ennuste on huomattavasti huonompi kuin mitä aiemmin on odotettu. On arvioitu, että noin kolmasosa päihdepsykooseihin sairastuvista saa myöhemmin skitsofreniadiagnoosin. Myöhemmän skitsofreniadiagnoosin todennäköisyys on suurin kannabispsykoosiin sairastuvilla, eikä merkittäviä eroja ensimmäistä kertaa kannabispsykoosiin ja muiden ensipsykoosiin sairastuvien välillä rekisteridatan pohjalta tarkasteltuna juurikaan ilmene. Voikin kyseenalaistaa, onko esimerkiksi kannabispsykoosien kohdalla edes kyse lyhytkestoisesta päihdepsykoosista vai olisiko kyse enneminkin kannabista käyttävän henkilön psykoosiin sairastumisesta?

Laajoja rekisteriaineistoja hyödyntämällä voimme myös selvittää, millaiset tekijät vaikuttavat päihdepsykoosien ennusteeseen, esimerkiksi millainen lääkehoito on tehokasta ensimmäisen päihdepsykoosijakson jälkeen. Tuoreimpien tutkimustulostemme mukaan ensimmäisen kannabispsykoosin hoidossa klotsapiinin rinnalla pitkävaikutteiset uuden polven antipsykootit ovat tehokkaita ehkäisemään psykoosirelapseja. Kannabista käyttävien ensipsykoosipotilaiden lääkehoidon osalta tulokset ovat samankaltaisia. Näiden tulosten valossa hoitolinjausten tulisi olla samanlaisia kuin muidenkin ensipsykoosien hoidossa.

Diagnostisilla määritelmillä voi olla iso merkitys sen suhteen, miten psykoosiin sairastuvaan suhtaudutaan ja millaista hoitoa hän saa. Käytännön esimerkkinä psykoosilääkkeiden erityiskorvattavuus Suomessa: psykoosilääkkeet eivät ole päihdepsykoosipotilailla erityiskorvattavia, koska päihdepsykooseja ei katsota vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi mielenterveyden häiriöiksi. Tutkimustemme mukaan kahden vuoden seurannassa päihdepsykoosiin sairastuneista joka kolmas sairastuu uudelleen psykoosiin. Relapsiluku ei juurikaan poikkea muista ensipsykooseista, jotka kuuluvat erityiskorvattavuuden piiriin.

Sekä psykoosisairauksiin että päihdeongelmiin molempiin liittyy merkittävää stigmaa eli häpeäleimaa. Kaksoisdiagnoosipotilaiden tukiverkostot ovat tyypillisesti huteria, jos niitä on ollenkaan. Voisi sanoa, että tämä väestöryhmä on marginaalien marginaalissa, jolloin hoitojärjestelmän ja yhteiskunnallisten tukiverkkojen toimivuutta testataan.

Erilliset, kahden oven mielenterveys- ja päihdepalvelut eivät vastaa kaksoisdiagnoosiryhmän monimutkaisiin hoidon ja tuen tarpeisiin. Siksi päihteitä käyttävän psykoosipotilaan hoito pitää integroitua. Tämä tarkoittaa sitä, että hoito toteutuu yhdessä paikassa niin, että potilas saa samanaikaisesti parasta mahdollista hoitoa sekä psykoosisairauteensa että päihdeongelmaansa ilman, että hänen tarvitsee asioida useissa hoitopaikoissa.

Vaikka riippuvuussairauksien hoitoon on olemassa paljon vaikuttavia hoitomenetelmiä, niiden implementoiminen käytäntöön ontuu. Alkoholiriippuvuuden lääkehoitoja käytetään vain murto-osalle, näyttöön perustuvien psykososiaalisten hoitojen saatavuus vaihtelee alueittain. Vaikka opioidikorvaushoidon saatavuus on parantunut, edelleen merkittävä osa opioidiriippuvaisista on hoidon ulkopuolella. Hankalin hoitoaukko koskee stimulanttiriippuvaisia: tutkitusti vaikuttavaa hoitoa on huonosti tarjolla.

Meillä on vielä paljon tekemistä siinä, kuinka tämän kaikkein vaikeahoitoisimman – ja usein myös yhteiskunnalle kalleimman – potilasryhmän laadukasta, näyttöön perustuvaa hoitoa käytännössä toteutetaan. Riippuvuuspsykiatriaan keskittyviä hoitoyksiköitä on maassamme vain muutamia. Useimmat niistäkin hoitavat vain vaikeimpia, suonensisäisesti huumeita käyttäviä psykoosipotilaita. Kannabista käyttävien nuorten psykoosipotilaiden hoito sakkaa pahasti. Samanaikaisen päihde- ja psykoosihoidon järjestäminen on vielä alkuvaiheissa. Voikin kärjistäen kysyä, että kuka hoidon integroinnista oikein vastaa: potilas vaiko hoitojärjestelmä?

Tilanteen korjaaminen edellyttää päihdekoulutukseen panostamista. Sote-alojen henkilökunnan päihdeosaamista vahvistamalla voitaneen paitsi parantaa hoidon, myös kohtaamisten laatua ja toivottavasti myös vähentää tähän väestöryhmään liittyvää stigmaa. Myös kliinisen lääketieteellisen tutkimuksen rooli päihdehoidon kehittämisessä on näihin päiviin saakka ollut maassamme vähäistä. Tämä saattaa johtua siitä, että päihdeongelmien hoidon on katsottu olevan enneminkin sosiaalinen kuin lääketieteellinen ongelma.

Käynnissä oleva laajamittainen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuudistus laittaa päihdepalvelujärjestelmää uuteen malliin. Pyrkimys on parantaa erityisesti samanaikaisista päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivien hoitoa. Päihdeongelmiin liittyvät ennakkoluulot ovat edelleen valitettavan yleisiä betoniporsaita tutkimustietoon perustuvien toimenpiteiden tiellä.  Päihdelääketieteellä on merkittävä rooli näiden esteiden murtamisessa.