Kohonnut PAPP-A:n pitoisuus lisää sepelvaltimokohtauksen uusiutumisriskiä (Väitös: LL Juha Lund, 11.5.2018, kardiologia ja kardiovaskulaarilääketiede)

​Turun yliopiston tiedote 7.5.2018

Sepelvaltimoplakin repeäminen on tavallisin akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen johtava tekijä. Potilaan oireet, sydänfilmin poikkeavuudet ja sydänlihakselle ominaisen proteiinin, troponiinin, lisääntynyt veripitoisuus ovat merkki sydänlihassolujen hapenpuutteesta ja solutuhosta.

– Optimaalisin sepelvaltimotautikohtauksen hoito olisi sydänlihaksen hapenpuutteeseen johtavien tapahtumien ennaltaehkäisy. Jo pitkään on tiedetty, että suonen tukkeutumista ja hyytymän muodostumista voi edeltää jopa viikkoja kestävä sepelvaltimoplakin repeytymien sarja. Käyttökelpoista, epävakaan plakin osoittavaa merkkiainetta ei kuitenkaan ole toistaiseksi ollut olemassa, Juha Lund tähdentää.

Väitöstutkimuksessaan Lund selvitti, voiko PAPP-A-proteiinin (pregnancy-associated plasma protein A) veripitoisuutta käyttää epävakaan sepelvaltimoplakin merkkiaineena ja ennustaa sen avulla potilaiden kuoleman ja sydäntapahtumien uusiutumisen riskiä.

Uusi menetelmä määrittää PAPP-A:n vapaan muodon pitoisuuden

PAPP-A:n merkitystä sepelvaltimoplakin muodostumisessa tai repeytymisprosessissa ei vielä täysin ymmärretä, mutta sen on todettu ilmentyvän erityisesti epävakaassa sepelvaltimoplakissa. Lisäksi on epäsuoraa näyttöä PAPP-A:n vaikutuksesta muun muassa sepelvaltimoplakin kehittymisessä.

Tutkimusryhmä havaitsi, että akuutin sepelvaltimotautitapahtuman yhteydessä vereen ilmaantuva PAPP-A-proteiini on sen vapaassa muodossa.

– Aiemmin PAPP-A-määritykset on tehty mittaamalla proteiinin kokonaispitoisuutta, jota ilmenee verenkierrossa vaihtelevia määriä myös normaalipopulaatiossa, kun taas PAPP-A:n vapaan muodon pitoisuus on terveellä lähellä nollaa. Ryhmämme kehittikin ensimmäisenä ja toistaiseksi ainoana maailmassa menetelmän PAPP-A:n vapaan muodon pitoisuuden määrittämiseksi. Uusi metodi testattiin väitöstutkimuksessani ja todettiin merkitsevästi paremmaksi merkkiaineeksi ennustamaan kuolemaa tai uusintainfarkteja verrattuna kokonais-PAPP-A-määritykseen, valottaa Lund.

Kohonneella pitoisuudella ennustearvoa

Lundin tutkimuksessa seurattiin 541 potilasta, jotka olivat hakeutuneet Tyksin ensiapuun epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi. Potilaita seurattiin sepelvaltimotapahtuman jälkeen vähintään yhden vuoden ajan.

– Merkittävin tulos oli, että PAPP-A:n pitoisuudella oli ennustearvoa etenkin potilailla, joilla ei todettu merkittävää nousua sydänlihastuhoa kuvastavassa veren troponiinipitoisuudessa. Tästä ns. hyvän ennusteen ryhmästä voitiin siis vielä erotella potilaat, joiden ennuste ei ollutkaan yhtä hyvä kuin odotettiin ja toisaalta ne, joilla ennuste oli erinomainen, Lund toteaa.

Lisäksi korkea PAPP-A-pitoisuus jo hoitoon tullessa korreloi huonompaan ennusteeseen ST-nousuinfarktissa, jossa sepelvaltimo tukkeutuu täysin.

– Oli myös yllättävää todeta, että ST-nousuinfarktin yhteydessä todettu myöhäinen PAPP-A-pitoisuuden nousu korreloi vahvasti sen kanssa, että tukkeutuneen suonen verenkierto ei palautunut, Lund lisää.

Toistaiseksi ei ole kuitenkaan pystytty suoraan osoittamaan, onko vapautuva PAPP-A peräisin repeytyneestä plakista. Ei myöskään tiedetä, voidaanko jollakin lääkityksellä tai interventiolla parantaa niiden potilaiden ennustetta, joilla todetaan koholla oleva PAPP-A-pitoisuus.

Hepariini lisää PAPP-A:n veripitoisuutta

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen aikana yleisesti käytettävä hepariinilääkitys nostaa PAPP-A:n veripitoisuutta. Kun asia tiedostettiin, PAPP-A-määritykset tehtiin ennen mahdollista hepariinihoidon aloittamista.

– PAPP-A:n ennustearvo säilyi ja jopa korostui, kun määritys tehtiin ennen hepariinihoidon aloitusta. Tällöin voidaan havaita jo huomattavasti pienemmät, todelliset pitoisuuden muutokset, Lund tiivistää.

Lundin väitöskirjatutkimus osoitti, että akuutin sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä todettava PAPP-A:n ja erityisesti sen vapaan muodon lisääntynyt veripitoisuus, potentiaalisena epävakaan plakin merkkiaineena, liittyy korkeampaan kuolleisuuteen ja uusintasydäntapahtuman riskiin. Toisaalta potilailla, joilla todettiin normaali troponiini- sekä alhainen PAPP-A-pitoisuus, ennuste oli erinomainen.

PAPP-A -määritykseen liittyy kuitenkin tiettyjä epävarmuustekijöitä ja lupaavista tuloksista huolimatta PAPP-A ei ole ainakaan toistaiseksi kliinisessä käytössä. Lisätutkimuksia tarvitaan vielä mm. sen selvittämiseksi, voidaanko jollain lääkityksellä tai toimenpiteellä vaikuttaa niiden potilaiden ennusteeseen, joilla PAPP-A on koholla. Myös PAPP-A määritysmenetelmä tulisi jatkossa yhtenäistää ja käyttää pelkästään vapaa-PAPP-A:n suoraa määritystä.

***

LL Juha Lund esittää väitöskirjansa PAPP-A as a Prognostic Marker in Suspected Acute Coronary Syndromes julkisesti tarkastettavaksi Turun yliopistossa perjantaina 11.5.2018 klo 12 (Tyks, T-sairaala, Johan Haartman -luentosali, Hämeentie 11, Turku).

Vastaväittäjänä toimii dosentti Johan Lassus (Helsingin yliopistollinen keskussairaala) ja kustoksena professori Juhani Airaksinen (Turun yliopisto). Tilaisuus on suomenkielinen.

LL Juha Lund on syntynyt vuonna 1968 ja kirjoitti ylioppilaaksi Riihikedon lukiossa Porissa vuonna 1987. Lund suoritti korkeakoulututkintonsa (LL) Turun yliopistossa vuonna 1993. Väitöksen alana on kardiologia ja kardiovaskulaarilääketiede. Lund työskentelee Turun yliopistollisen keskussairaalan sydänkeskuksessa kardiologian erikoislääkärinä ja vastuualuejohtajana.

Väittelijän yhteystiedot: p. 0400602786 juha.lund@elisanet.fi

Väittelijän kuva: https://apps.utu.fi/media/vaittelijat/lund_juha.jpg

Väitöskirja on julkaistu sähköisenä: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-7226-5